Zusatzleistungen der BKK MTU 2019

Ich möchte ab dem Mitglied der BKK MTU werden. 5. Mein Arbeitgeber (bzw. Universität, Ausbildungsbetrieb) Name des Arbeitgebers/der Hochschule Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ich bin beschäftigt als Mtl. Bruttoverdienst Erstmalige Beschäftigungsaufnahme in Deutschland 2. Familienversicherung Ich möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/-in nach dem Lebenspart- nerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern. Senden Sie mir dazu bitte Ihren Familienfragebogen (Antrag auf Familienversicherung) zu. Mein Ehe-/Lebenspartner ist pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert im Ausland versichert bei (Krankenkasse) 3. Ich möchte mich versichern als Arbeitnehmer/-in Auszubildende/-r Student/-in Selbstständige/-r Rentner/-in pflichtversichert freiwillig versichert Datenschutzhinweis (§67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach §289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten dienen zur Feststellung des Versichertenverhältnisses (§§10, 284 SGB V) und werden selbstverständlich geschützt, vertraulich behandelt und auf Daten- trägern gespeichert. Hinweis: Grundsätzlich beginnt mit der BKK Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz in der BKK Pflegeversicherung. Mitglied werden Herzlich willkommen bei der BKK MTU! Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Familienstand Rentenversicherungsnummer Sonstiges (Geburtsort, -land, -name) Bitte beantragen Sie für mich einen Sozialversicherungsausweis Ich beziehe eine Rente, Versorgungsbezug (Bitte Bescheid beifügen) 1. Persönliche Angaben BKK MTU Hochstraße 40 · 88045 Friedrichshafen · Telefon: 07541 90-7101 E-Mail: philipp.maier@bkk-mtu.de · Internet: www.bkk-mtu.de Stand: 01/2019 6. Angaben zur Vorversicherung Ich war zuletzt von bis bei der Krankenkasse selbst versichert Kündigungsbestätigung der Vorkasse: ist beigefügt wird nachgereicht familienversichert über: Name, Vorname Geburtsdatum Versichertennummer Ich war seit nicht gesetzlich versichert. Grund: privat versichert im Ausland Wechsel aufgrund Arbeitgeberwechsel. Ort, Datum Unterschrift 4. Die BKK MTU wurde mir empfohlen von Name, Vorname Versichertennummer